lunes, 15 de agosto de 2011

El juego potenciador de la resiliencia

por Valeria Andrusiewicz [1]
"Un niño sano más allá de su enfermedad"

“En el trabajo creativo jugamos sin disfraces con la fugacidad de nuestra vida,
con cierta conciencia de nuestra muerte.” (Stephen Nachmanovitch)

Reivindicando el concepto de salud por sobre el de enfermedad, o al menos relativizando su oposición, planteo la necesidad de potenciar, a través del juego, los aspectos resilientes de los niños, niñas y adolescentes hospitalizados, como forma en que podrán hacer frente, desde sus posibilidades y fortalezas, a la enfermedad que padecen.

En función de esto, destaco el trabajo del payaso de hospital como habilitador de un espacio diferente dentro del contexto hospitalario, y con un rol relevante en función de la salud (entendida desde los aspectos bio-psico-sociales) de los niños hospitalizados.

El niño hospitalizado… salud y enfermedad

La salud generalmente está asociada al correcto funcionamiento orgánico de los seres vivos, así se encuentra definida en el Diccionario Esencial de la Lengua Española “Estado en que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus funciones” (Real Academia Española, 2006). Sin embargo, esta definición parece estar alejada de la que brinda la Organización Mundial de la Salud (OMS), que define al concepto de salud como el estado completo de bienestar físico, psíquico y social, y no sólo la ausencia de enfermedad; una visión más integradora que refiere a un sujeto biopsicosocial.

Cuando entramos a un hospital pediátrico no estamos frente a pequeños enfermos, sino frente a niños que están padeciendo una enfermedad, que están atravesando un momento difícil que ha roto con su vida cotidiana y la de su familia, el cual genera una serie de miedos (a todos ellos) por ser una situación nueva que implica la pérdida de un estado anterior ya conocido (Pichon Rivière, 1999). Es por este motivo que “la hospitalización pediátrica debe ofrecer una atención completa a las necesidades de salud de los niños hospitalizados que tenga en cuenta tanto los aspectos físicos de los procesos de enfermedad y hospitalización, como las repercusiones psicológicas y sociales de estos procesos para los niños y sus familias” (Ullán de la Fuente, Hernández Belver, 2004:11).

El Dr. Julio Busaniche[2], médico pediatra, considera que no es lo mismo estar enfermo, que ser enfermo, y que lo que inclina a una persona hacia la salud o la enfermedad es su adaptación a la enfermedad (adaptación activa a la realidad, en términos pichonéanos[3]).

Hablar de aspectos sanos en un sujeto que está pasando por un momento difícil, como lo es el padecimiento de una enfermedad, me remite al concepto de resiliencia, definido como la “capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y ser fortalecido o transformado por experiencias de adversidad” (Melillo, Suárez Ojeda, 2006:20). La resiliencia implica el fortalecimiento de los aspectos sanos que se encuentran presentes en el ser humano, para hacer frente con esas herramientas a los momentos adversos. ¿Dónde podemos encontrar los aspectos sanos de un niño que está enfermo? Dice el Dr. Busaniche (2002:8) que “un niño sano es capaz de jugar adecuadamente, y por el juego, un niño, ser saludable”. En palabras de Donald Winnicott (2007:65), “lo universal es el juego y corresponde a la salud: facilita el crecimiento y por lo tanto ésta última”. Sin dudas, los aspectos sanos de un niño están en su capacidad de jugar, lugar desde donde se va configurando subjetivamente desde el inicio de su vida y lugar del que no debe verse privado durante su hospitalización, no sólo como una necesidad, sino porque, también, es un derecho[4] que le ha sido otorgado.

Teniendo en cuenta que la resiliencia se entreteje desde las fortalezas del ser humano, que tiene que ver con un adentro y un afuera y con otro que la apuntale (Gamboa de Vitelleschi, 2006), en el niño es mediante el juego, como podrán potenciarse los denominados pilares de la resiliencia, es decir, los factores que resultan protectores para los seres humanos más allá de los efectos de la adversidad. Entre los pilares fundamentales se encuentran la autoestima, la capacidad de relacionarse, la iniciativa, el humor y la creatividad, fenómenos todos presentes en el jugar y en el juego de los niños.

Enrique Pichon Rivière (1999) sostiene que el ser humano se configura en una actividad transformadora, en una relación dialéctica, mutuamente modificante con el mundo. La actividad esencial del niño es el jugar, es su manera de entender el mundo y de dominarlo. Desde esta postura se presenta al jugar “no como una actividad específica, sino como una cierta invariante, como una cualidad o como una cierta operación que está presente, o que tendría que estar presente en todas las otras para que realmente sean actividades subjetivadas, saludables para el desarrollo del psiquismo y para cualquier concepción no conformista de lo que quisiéramos llamar “salud” en la vida psíquica” (Rodulfo, 2001:35).

Mientras el niño juega, crea reglas, desarrolla su imaginación y su inteligencia, afirma su personalidad, se comunica y libera sus sentimientos de ansiedad y miedo, como así también de dominio y control. Es jugando como el niño se relacionará con su propia realidad, pudiendo cuestionarla, comprenderla, aceptarla desde un rol protagónico que no lo deje sumido en la pasividad de la enfermedad. El juego cumple un rol terapéutico dentro del contexto de una internación hospitalaria, pues el niño necesita seguir jugando mientras se encuentra hospitalizado para seguir configurándose como ser humano, buscando sus mejores posibilidades de ser (Rodulfo, 2001). En el juego el niño es quien desea ser, puede abandonar su ser que se encuentra enfermo y transformarse mediante su juego, sin que esto implique un desconocimiento de su realidad, sino todo lo contrario, como indica Sigmund Freud (2006:127), el niño “toma muy en serio su juego, emplea en él grandes montos de afecto. Lo opuesto al juego no es la seriedad, sino… la realidad efectiva”. 

La realidad del jugar es diferente a la del juego, ya que es una realidad más subjetiva y personal (Öfele, 2004), es en su propio juego donde el niño podrá desplegar toda su personalidad y su capacidad creativa. María del Carmen Mosquera habla de la creatividad como una puerta y dice que “trasponerla es vivenciar cómo una misma situación puede estructurarse de maneras distintas. Es encontrarse con las contradicciones y ambivalencias surgidas en las distintas situaciones, que muchas veces generan resistencias expresadas en el “no puedo”, “no soy capaz” (Moccio, 2004:55). Muchas veces el “no poder” rige dentro del contexto hospitalario, desde lo institucional, y también desde los familiares o acompañantes en su afán de protección, pero considero que es justamente lo opuesto lo que hay que lograr, hacer sentir al niño sus fortalezas, lo que sí puede, lo cual reforzará también otro de los pilares de la resiliencia que es la autoestima.

La autoestima está relacionada con el creer en uno mismo y es lo que habilita la posibilidad de creación en la persona. Señala María Regina Öfele que jugar es un acto de fe y que es desde ese acto de fe que el niño va creciendo, porque cree y apuesta a su propia esencia, pero remarca que, para que esto suceda, es necesario que otro antes haya creído en él. Esto coincide con la observación realizada por Aldo Melillo en cuanto a que todos los sujetos que resultaron resilientes contaron con alguien que los aceptó incondicionalmente, que les hizo sentir que sus esfuerzos y competencias eran valorados y fomentados. Es en su capacidad de jugar, en su juego, donde los niños pueden manifestarse creativamente, como capacidad de poder ir más allá de la realidad, en palabras de Fidel Moccio (2004:101) “transformar, unir, combinar de diferentes maneras lo que ya existe. Una rebeldía a aceptar la realidad que nos han descripto”. ¿Qué más necesario que fomentar, en el niño que se encuentra hospitalizado, estas características para que sea capaz de afrontar su realidad desde sus propias fortalezas?

Será importante tener en cuenta qué ocurre si un niño que está hospitalizado no puede jugar, como así también observar y dar cuenta de lo que aparece en el juego, o cómo, para poder identificar la presencia de un problema. María Regina Öfele[5] señala que “el “no-juego” es una denuncia de que algo falló o al menos que en este momento no puede seguir circulando y necesita la escucha de otro atento, la mirada que sostiene, un acompañamiento o tal vez mejor, una nueva invitación a jugar”. Si un niño no juega, no es simplemente porque está padeciendo una enfermedad, sino que habrá que buscar en ello, y más allá de ello, qué es lo que está ocurriendo.

Teniendo en cuenta que “el juego es una aliado insuperable en la búsqueda de sentidos, uno de los caminos para lograr sujetos sanos” (Fornari, 2002[6]), ante la imposibilidad de un niño de poder jugar, de manifestarse creativamente, o la aparición de conductas extrañas en el juego, habrá que pensar qué es lo que está sucediendo, para poder intentar promover un cambio, desde su lado saludable, sus fortalezas, potenciando sus aspectos resilientes; ya que éste es un punto relevante para poder evaluar, también, las condiciones de salud de un niño que se encuentra hospitalizado.

El payaso de hospital… la creación de un espacio

Quiero ahora presentar a un personaje que puede hacer una diferencia positiva dentro del marco hospitalario, a favor de promover el juego de los niños que se encuentran hospitalizados y por lo tanto, su salud. Desde este punto de vista es que considero al payaso de hospital como un agente de salud (Skrbec, Andrusiewicz, 2007[7]).

Dice Graciela Scheines (1998:36) que para inaugurar un espacio de juego “es necesario interrumpir el orden de la vida ordinaria, destruirlo temporalmente para fundar, en el vacío que queda en su lugar, el orden lúdico”; y es esto, justamente, lo que es necesario instaurar en el marco de la internación pediátrica, un espacio donde los niños sean capaces de poder expresarse libremente, logrando una comunicación efectiva con los demás. Es en el espacio de juego, en el único medio donde el niño puede y sabe manifestarse con libertad. Y es con ese fin que hace su entrada el payaso de hospital, procurando guiar al paciente hacia un estado lúdico, donde pueda expresar sus ansiedades, sus miedos, sus necesidades, sus deseos y comunicarse, logrando de esta manera una mejor vinculación con el entorno que lo rodea y otorgándole un lugar de actividad donde pueda manifestarse creativamente. El payaso de hospital con su aparición transforma el espacio hospitalario, poniendo color y sonrisas, y habilitando, de esta manera, un espacio diferente, un espacio a la medida del niño.

Donald Winnicott (2007:69) plantea que “los chicos juegan con mayor facilidad cuando la otra persona puede y sabe ser juguetona” y considero que es, por esta razón, el motivo por el cual el niño se identifica fácilmente con el payaso. Esta identificación está basada en que el universo del payaso está colmado de características propias de los niños, en su comportamiento, en su forma de razonar, en su manera de afrontar los problemas, el payaso hace todo lo que él quiere hacer, rebelarse, desobedecer, transgredir lo prohibido, importunar, divertirse, jugar; razón por la cual el niño proyecta en él sus deseos y proyectos (Jara, 2000). Cada niño se conectará con este personaje de acuerdo a su propia personalidad, habiendo niños que se mostrarán más participativos o activos que otros, pero aún cuando el niño adopte una postura más bien contemplativa, estará siendo un participante activo. Comparto lo planteado por Hans-Georg Gadamer (1996) en cuanto a que nadie puede evitar ese “jugarse-con”, ya que quien observa el juego es parte de él, siempre hay un trabajo de reflexión. El payaso utiliza la mirada como punto de conexión y comunicación, busca compartir, implicar al que le observa, su mirada es un guiño de complicidad, una invitación a la confidencia (Jara, 2000). Es por estas características que el payaso se presenta como un aliado ideal para el juego del niño.

Es importante destacar que el rol del payaso de hospital es terapéutico y no meramente recreativo, en tanto estará pendiente de lo que ocurra en el juego con el niño ante quien se presenta, observando qué sucede en ese acontecer. Si el niño no puede jugar procurará guiarlo hacia un estado en el que pueda hacerlo, para lo cual deberá tener en cuenta qué tipo de obstáculos pueden estar afectando en ese momento al niño.

Es por esto que el payaso de hospital no se presentará ante el niño con una rutina armada previamente, su herramienta es la improvisación como llave maestra de la creatividad (Nachmanovitch, 2007) y su soporte es su arte, la técnica de clown (payaso). Como señala Stephen Nachmanovitch, la improvisación es el libre juego, un juego que supone cierto grado de riesgo, ya que conlleva el poder tolerar el vacío, cosa que llena de miedo y que se trata de llenar con estímulos de todo tipo, pero que es fundamental en este trabajo, ya que estimula la riqueza de respuesta y de flexibilidad de adaptación, que es lo que se busca; abrir un espacio vacío donde el niño se pueda sentir en libertad de crear y con la complicidad de un compañero de juego, que está junto a él, que lo acompaña, que lo estimula. “Las dificultades provocadas por un campo de juego limitado, o por circunstancias frustrantes, a menudo encienden las sorpresas esenciales que más tarde contemplamos como creatividad” (Nachmanovitch, 2007:102), y esto puede observarse en el jugar del niño hospitalizado. En las bellas palabras de Pichon Rivière (2000:19) “el objetivo estético en tanto recreación de vida, es la vivencia de lo maravilloso donde subyace la angustia, el temor y la muerte” y como señaló Wellington Nogueira[8], fundador de Doctores da Alegria: “Nada de lo que yo pueda crear va a ser más fascinante que lo que un niño pueda crear en la adversidad de una internación”.

El payaso de hospital no viene a suplir la tarea del personal sanitario con respecto a la salud del niño, sino que viene a colaborar con el mismo. Es por esta razón que, para que el trabajo del payaso de hospital sea optimizado, deberá contar con el apoyo del equipo sanitario que lo atiende habitualmente y que puede brindar datos de suma importancia respecto del paciente. Esto implica hablar de un equipo multidisciplinario que pueda abarcar desde distintos ángulos al niño como un sujeto biopsicosocial y a su salud en función de dichos aspectos.

Para reflexionar… la necesidad de un cambio

Generalmente, el personal sanitario de las instituciones valora las labores de grupos de voluntarios, que apuntan a promover el jugar de los niños hospitalizados, a veces por reconocer el valor que dicho espacio tiene y otras por considerarlo un momento recreativo para los niños, pero no es un espacio que esté institucionalizado y al cual se le otorgue la relevancia que realmente tiene.

Retomo las palabras de María Colomer Pache: “Los hospitales (…), demasiados espacios públicos y sociales siguen siendo inadecuados para responder a las necesidades de niños y niñas. Se les sigue negando el derecho a ser niños, negándoles el juego y la risa…”. Parecería que cuesta  comprender el jugar de los niños en su verdadera dimensión, con la importancia que ello tiene en el desarrollo de un niño sano; aún hoy, el  jugar del niño es visto como una forma de recreación propia de la infancia y no como la base de la construcción de la subjetividad de la persona.

Es por lo expuesto, que considero una necesidad promover y ampliar distintos espacios de juego para los niños que se encuentran hospitalizados, porque es una necesidad para ellos, para continuar su proceso de crecimiento en forma saludable, y porque es un derecho que está contemplado en nuestra Constitución y que debería ser cumplido en la realidad efectiva.

Bibliografía utilizada:

Benavides, G. Montoya, I. González, R.  En Costa Ferrer, María (2000). El juego y el juguete en la hospitalización infantil. Valencia. Nau Llibres.
Freud, Sigmund (2004). Obras Completas. Volumen VIII. Buenos Aires-Madrid. Amorrortu Editores.
Freud, Sigmund (2006). Obras Completas. Volumen IX. Buenos Aires-Madrid. Amorrortu Editores.
Freud, Sigmund (2004). Obras Completas. Volumen XXI. Buenos Aires-Madrid. Amorrortu Editores.
Gadamer, Hans-Georg (1996). El elemento lúdico del arte. Barcelona. Paidós.
Gamboa de Vitelleschi, Susana (2006). Juego-resiliencia. Resiliencia-juego. Buenos Aires. Bonum.
Garaigordobil Landazabal, Maite (1995). Psicología para el desarrollo de la cooperación y la creatividad. Bilbao. Desclée de Brouwer.
Jara, Jesús (2000). Los juegos teatrales del clown. Navegante de las emociones. Buenos Aires-México. Ediciones Novedades Educativas.
Mangisfesta, Claudio (1995). Creatividad y psicoanálisis. El instante de la aventura. Buenos Aires. Ricardo Vergara Ediciones.
Melillo, Aldo. Suárez Ojeda, Elbio Néstor (compiladores) (2006). Resiliencia. Descubriendo las propias fortalezas. Buenos Aires. Paidós.
Moccio, Fidel (2004). Hacia la creatividad. Buenos Aires. Lugar Editorial.
Nachmanovitch, Stephen (2007). Free Play. La improvisación en la vida y en el arte. Buenos Aires. Paidós.
Öfele, María Regina (2004). Miradas lúdicas. Buenos Aires. Dunken. 
Pichon Rivière, Enrique (2000). El Proceso Creador. Del Psicoanálisis a la Psicología Social (III). Buenos Aires. Nueva Visión.
Pichon Rivière, Enrique. Pampliega de Quiroga, Ana (1999). Psicología de la vida cotidiana. Buenos Aires. Nueva Visión.
Rodulfo, Ricardo. “El estatuto del juego y funciones del jugar”. En Pasini, M. (comp.) (2001). La infancia en juego. Tandil. Autores Editores.
Scheines, Graciela (1998). Juegos inocentes, juegos terribles. Buenos Aires. Editorial Universitaria de Buenos Aires.
Ullán de la Fuente, Ana María. Hernández Belver, Manuel (2004). Los niños en los hospitales. Espacios, tiempos y juegos en la hospitalización infantil. Salamanca. Ediciones Témpora.
Winnicott, Donald (2007). Realidad y Juego. Barcelona. Gedisa Editorial.

Artículos y páginas web consultadas:

Convención de los Derechos del Niño. Ley 23.849. http://www.infoprovincia.com.ar/normativa/00-022.htm
Fornari, Nora. Busaniche, Julio. Cullen, Carlos. Jornadas: La educación física dialoga con… “Aportes de la medicina, la psicología y la filosofía para pensar la salud de niños y adolescentes”.Panel de apertura: 22/04/02.
Melillo, Aldo. Resiliencia. En revista ”Psicoanálisis: ayer y hoy”, de la Asociación escuela argentina de psicoterapia para graduados. Versión digital: http://www.elpsicoanalisis.org.ar/numero1/resiliencia1.htm#_ftn1
Öfele, María Regina. Juego Letter. “Jugar, creer, crecer… y… ser”. Año 4 – Nº 3. Diciembre 2006.
Öfele, María Regina. Juego Letter. “El juego en contextos adversos”. Año 5 – Nº 2. Julio 2007.
Organización Mundial de la Salud (OMS). http://www.who.int/es/
Pache, María Colomer. Amor y Humor: La sonrisa ante la muerte. http://www.pangea.org/unescopau/img/programas/musica/07musica012e.pdf
Payasos Sin Fronteras. http://www.clowns.org/
UNICEF Argentina. http://www.unicef.org/argentina/spanish/
Zona Pediátrica. http://www.zonapediatrica.com/mod-htmlpages-display-pid-22.html


[1] Psicóloga Social. Diplomado en juego. Payasa de de Hospital. Miembro del grupo Hospisonrisas, de Buenos Aires, Argentina.  Contacto: valeria_andru@yahoo.com.ar
[2] En Jornadas: “La educación física dialoga con…”. Panel de apertura: 22/04/02 “Aportes de la medicina, la psicología y la filosofía para pensar la salud de niños y adolescentes”. Dra. Nora Fornari (psicóloga). Dr. Julio Busaniche (médico pediatra). Lic. Carlos Cullen (filósofo).
[3] Adaptación activa a la realidad, el individuo aprehende la realidad de manera creativa, transformándola y transformándose activamente en un proceso dialéctico.
[4] El derecho del niño a jugar fue incluido en 1959 como uno de los diez principios básicos de la Declaración de los Derechos del Niño realizada por la Organización de las Naciones Unidas. En 1986, la Carta Europea de los Niños Hospitalizados incluye el derecho a jugar como un derecho que el niño debe mantener durante su hospitalización. En 1989, la Organización de las Naciones Unidas realizó la Convención sobre los Derechos del Niño en Nueva York, y en 1990 sus 54 artículos fueron incorporados en la Constitución Nacional Argentina (Ley 23.849). Uno de esos 54 artículos contempla el derecho a jugar de todo niño hospitalizado.
[5] En Juego Letter, Año 5, Número 2. Julio 2007. “El juego en contextos adversos”.
[6] En la página 2 de Jornadas: “La educación física dialoga con…”. Panel de apertura: 22/04/02 “Aportes de la medicina, la psicología y la filosofía para pensar la salud de niños y adolescentes”. Dra. Nora Fornari (psicóloga). Dr. Julio Busaniche (médico pediatra). Lic. Carlos Cullen (filósofo).
[7] En trabajo “El payaso de hospital como agente de salud”. Publicado en la revista Alternativas Nº 48 “Repensar la niñez en el siglo XXI. Aportes innovadores.” del Laboratorio de Alternativas Educativas de la Facultad de Ciencias Humanas de la Universidad de San Luis.
[8] Cita extraída del documental “Doutores da Alegria O Filme”, patrocinado por la UNESCO.

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