por Valeria Andrusiewicz
"Un niño sano más allá de su enfermedad"
“En el trabajo creativo jugamos sin disfraces con la
fugacidad de nuestra vida,
con cierta conciencia de nuestra muerte.” (Stephen Nachmanovitch)
Reivindicando el concepto de salud por sobre el de
enfermedad, o al menos relativizando su oposición, planteo la necesidad de
potenciar, a través del juego, los aspectos resilientes de los niños, niñas y
adolescentes hospitalizados, como forma en que podrán hacer frente, desde sus
posibilidades y fortalezas, a la enfermedad que padecen.
En función de esto, destaco el trabajo del payaso de
hospital como habilitador de un espacio diferente dentro del contexto
hospitalario, y con un rol relevante en función de la salud (entendida desde
los aspectos bio-psico-sociales) de los niños hospitalizados.
El niño hospitalizado… salud y enfermedad
La salud generalmente está asociada al correcto
funcionamiento orgánico de los seres vivos, así se encuentra definida en el Diccionario
Esencial de la Lengua Española “Estado en que el ser orgánico ejerce
normalmente todas sus funciones” (Real Academia Española, 2006). Sin embargo, esta
definición parece estar alejada de la que brinda la Organización Mundial de la
Salud (OMS), que define al concepto de salud como el estado completo de
bienestar físico, psíquico y social, y no sólo la ausencia de enfermedad; una
visión más integradora que refiere a un sujeto biopsicosocial.
Cuando entramos a un hospital pediátrico no estamos frente a
pequeños enfermos, sino frente a niños que están padeciendo una enfermedad, que
están atravesando un momento difícil que ha roto con su vida cotidiana y la de
su familia, el cual genera una serie de miedos (a todos ellos) por ser una
situación nueva que implica la pérdida de un estado anterior ya conocido (Pichon
Rivière, 1999). Es por este motivo que “la hospitalización pediátrica debe
ofrecer una atención completa a las necesidades de salud de los niños
hospitalizados que tenga en cuenta tanto los aspectos físicos de los procesos
de enfermedad y hospitalización, como las repercusiones psicológicas y sociales
de estos procesos para los niños y sus familias” (Ullán de la Fuente, Hernández
Belver, 2004:11).
El Dr. Julio Busaniche
[2], médico pediatra, considera que no es lo
mismo estar enfermo, que ser enfermo, y que lo que inclina a una persona hacia
la salud o la enfermedad es su adaptación a la enfermedad (adaptación activa a
la realidad, en términos pichonéanos
[3]).
Hablar de aspectos sanos en un sujeto que está pasando por
un momento difícil, como lo es el padecimiento de una enfermedad, me remite al
concepto de
resiliencia, definido como la “capacidad humana para enfrentar,
sobreponerse y ser fortalecido o transformado por experiencias de adversidad” (Melillo,
Suárez Ojeda, 2006:20). La resiliencia implica el fortalecimiento de los
aspectos sanos que se encuentran presentes en el ser humano, para hacer frente
con esas herramientas a los momentos adversos. ¿Dónde podemos encontrar los
aspectos sanos de un niño que está enfermo? Dice el Dr. Busaniche (2002:8) que
“un niño sano es capaz de jugar adecuadamente, y por el juego, un niño, ser
saludable”. En palabras de Donald Winnicott (2007:65), “lo universal es el
juego y corresponde a la salud: facilita el crecimiento y por lo tanto ésta
última”. Sin dudas, los aspectos sanos de un niño están en su capacidad de
jugar, lugar desde donde se va configurando subjetivamente desde el inicio de
su vida y lugar del que no debe verse privado durante su hospitalización, no
sólo como una necesidad, sino porque, también, es un derecho
[4] que le ha sido otorgado.
Teniendo en cuenta que la resiliencia se entreteje desde las
fortalezas del ser humano, que tiene que ver con un adentro y un afuera y con
otro que la apuntale (Gamboa de Vitelleschi, 2006), en el niño es mediante el
juego, como podrán potenciarse los denominados pilares de la resiliencia, es
decir, los factores que resultan protectores para los seres humanos más allá de
los efectos de la adversidad. Entre los pilares fundamentales se encuentran la
autoestima, la capacidad de relacionarse, la iniciativa, el humor y la
creatividad, fenómenos todos presentes en el jugar y en el juego de los niños.
Enrique Pichon Rivière (1999) sostiene que el ser humano se
configura en una actividad transformadora, en una relación dialéctica,
mutuamente modificante con el mundo. La actividad esencial del niño es el
jugar, es su manera de entender el mundo y de dominarlo. Desde esta postura se
presenta al jugar “no como una actividad específica, sino como una cierta
invariante, como una cualidad o como una cierta operación que está presente, o
que tendría que estar presente en todas las otras para que realmente sean
actividades subjetivadas, saludables para el desarrollo del psiquismo y para
cualquier concepción no conformista de lo que quisiéramos llamar “salud” en la
vida psíquica” (Rodulfo, 2001:35).
Mientras el niño juega, crea reglas, desarrolla su
imaginación y su inteligencia, afirma su personalidad, se comunica y libera sus
sentimientos de ansiedad y miedo, como así también de dominio y control. Es
jugando como el niño se relacionará con su propia realidad, pudiendo
cuestionarla, comprenderla, aceptarla desde un rol protagónico que no lo deje
sumido en la pasividad de la enfermedad. El juego cumple un rol terapéutico
dentro del contexto de una internación hospitalaria, pues el niño necesita
seguir jugando mientras se encuentra hospitalizado para seguir configurándose
como ser humano, buscando sus mejores posibilidades de ser (Rodulfo, 2001). En
el juego el niño es quien desea ser, puede abandonar su ser que se encuentra
enfermo y transformarse mediante su juego, sin que esto implique un
desconocimiento de su realidad, sino todo lo contrario, como indica Sigmund Freud
(2006:127), el niño “toma muy en serio su juego, emplea en él grandes montos de
afecto. Lo opuesto al juego no es la seriedad, sino… la realidad
efectiva”.
La realidad del jugar es diferente a la del juego, ya que es
una realidad más subjetiva y personal (Öfele, 2004), es en su propio juego
donde el niño podrá desplegar toda su personalidad y su capacidad creativa. María
del Carmen Mosquera habla de la creatividad como una puerta y dice que
“trasponerla es vivenciar cómo una misma situación puede estructurarse de
maneras distintas. Es encontrarse con las contradicciones y ambivalencias
surgidas en las distintas situaciones, que muchas veces generan resistencias
expresadas en el “no puedo”, “no soy capaz” (Moccio, 2004:55). Muchas veces el
“no poder” rige dentro del contexto hospitalario, desde lo institucional, y
también desde los familiares o acompañantes en su afán de protección, pero
considero que es justamente lo opuesto lo que hay que lograr, hacer sentir al
niño sus fortalezas, lo que sí puede, lo cual reforzará también otro de los
pilares de la resiliencia que es la autoestima.
La autoestima está relacionada con el creer en uno mismo y
es lo que habilita la posibilidad de creación en la persona. Señala María
Regina Öfele que jugar es un acto de fe y que es desde ese acto de fe que el
niño va creciendo, porque cree y apuesta a su propia esencia, pero remarca que,
para que esto suceda, es necesario que otro antes haya creído en él. Esto
coincide con la observación realizada por Aldo Melillo en cuanto a que todos
los sujetos que resultaron resilientes contaron con alguien que los aceptó
incondicionalmente, que les hizo sentir que sus esfuerzos y competencias eran
valorados y fomentados. Es en su capacidad de jugar, en su juego, donde los
niños pueden manifestarse creativamente, como capacidad de poder ir más allá de
la realidad, en palabras de Fidel Moccio (2004:101) “transformar, unir,
combinar de diferentes maneras lo que ya existe. Una rebeldía a aceptar la
realidad que nos han descripto”. ¿Qué más necesario que fomentar, en el niño
que se encuentra hospitalizado, estas características para que sea capaz de
afrontar su realidad desde sus propias fortalezas?
Será importante tener en cuenta qué ocurre si un niño que
está hospitalizado no puede jugar, como así también observar y dar cuenta de lo
que aparece en el juego, o cómo, para poder identificar la presencia de un
problema. María Regina Öfele
[5] señala que “el “no-juego” es una
denuncia de que algo falló o al menos que en este momento no puede seguir
circulando y necesita la escucha de otro atento, la mirada que sostiene, un
acompañamiento o tal vez mejor, una nueva invitación a jugar”. Si un niño no
juega, no es simplemente porque está padeciendo una enfermedad, sino que habrá
que buscar en ello, y más allá de ello, qué es lo que está ocurriendo.
Teniendo en cuenta que “el juego es una aliado insuperable
en la búsqueda de sentidos, uno de los caminos para lograr sujetos sanos”
(Fornari, 2002
[6]), ante la imposibilidad de un niño de
poder jugar, de manifestarse creativamente, o la aparición de conductas
extrañas en el juego, habrá que pensar qué es lo que está sucediendo, para
poder intentar promover un cambio, desde su lado saludable, sus fortalezas, potenciando
sus aspectos resilientes; ya que éste es un punto relevante para poder evaluar,
también, las condiciones de salud de un niño que se encuentra hospitalizado.
El payaso de hospital… la creación de un espacio
Quiero ahora presentar a un personaje que puede hacer una
diferencia positiva dentro del marco hospitalario, a favor de promover el juego
de los niños que se encuentran hospitalizados y por lo tanto, su salud. Desde
este punto de vista es que considero al payaso de hospital como un agente de
salud (Skrbec, Andrusiewicz, 2007
[7]).
Dice Graciela Scheines (1998:36) que para inaugurar un
espacio de juego “es necesario interrumpir el orden de la vida ordinaria,
destruirlo temporalmente para fundar, en el vacío que queda en su lugar, el
orden lúdico”; y es esto, justamente, lo que es necesario instaurar en el marco
de la internación pediátrica, un espacio donde los niños sean capaces de poder
expresarse libremente, logrando una comunicación efectiva con los demás. Es en
el espacio de juego, en el único medio donde el niño puede y sabe manifestarse
con libertad. Y es con ese fin que hace su entrada el payaso de hospital,
procurando guiar al paciente hacia un estado lúdico, donde pueda expresar sus
ansiedades, sus miedos, sus necesidades, sus deseos y comunicarse, logrando de
esta manera una mejor vinculación con el entorno que lo rodea y otorgándole un
lugar de actividad donde pueda manifestarse creativamente. El payaso de
hospital con su aparición transforma el espacio hospitalario, poniendo color y
sonrisas, y habilitando, de esta manera, un espacio diferente, un espacio a la
medida del niño.
Donald Winnicott (2007:69) plantea que “los chicos juegan
con mayor facilidad cuando la otra persona puede y sabe ser juguetona” y
considero que es, por esta razón, el motivo por el cual el niño se identifica
fácilmente con el payaso. Esta identificación está basada en que el universo
del payaso está colmado de características propias de los niños, en su
comportamiento, en su forma de razonar, en su manera de afrontar los problemas,
el payaso hace todo lo que él quiere hacer, rebelarse, desobedecer, transgredir
lo prohibido, importunar, divertirse, jugar; razón por la cual el niño proyecta
en él sus deseos y proyectos (Jara, 2000). Cada niño se conectará con este
personaje de acuerdo a su propia personalidad, habiendo niños que se mostrarán
más participativos o activos que otros, pero aún cuando el niño adopte una
postura más bien contemplativa, estará siendo un participante activo. Comparto
lo planteado por Hans-Georg Gadamer (1996) en cuanto a que nadie puede evitar
ese “jugarse-con”, ya que quien observa el juego es parte de él, siempre hay un
trabajo de reflexión. El payaso utiliza la mirada como punto de conexión y
comunicación, busca compartir, implicar al que le observa, su mirada es un
guiño de complicidad, una invitación a la confidencia (Jara, 2000). Es por
estas características que el payaso se presenta como un aliado ideal para el
juego del niño.
Es importante destacar que el rol del payaso de hospital es
terapéutico y no meramente recreativo, en tanto estará pendiente de lo que ocurra
en el juego con el niño ante quien se presenta, observando qué sucede en ese
acontecer. Si el niño no puede jugar procurará guiarlo hacia un estado en el
que pueda hacerlo, para lo cual deberá tener en cuenta qué tipo de obstáculos
pueden estar afectando en ese momento al niño.
Es por esto que el payaso de hospital no se presentará ante
el niño con una rutina armada previamente, su herramienta es la improvisación
como llave maestra de la creatividad (Nachmanovitch, 2007) y su soporte es su
arte, la técnica de clown (payaso). Como señala Stephen Nachmanovitch, la
improvisación es el libre juego, un juego que supone cierto grado de riesgo, ya
que conlleva el poder tolerar el vacío, cosa que llena de miedo y que se trata
de llenar con estímulos de todo tipo, pero que es fundamental en este trabajo,
ya que estimula la riqueza de respuesta y de flexibilidad de adaptación, que es
lo que se busca;
abrir un espacio vacío donde el niño se pueda sentir en
libertad de crear y con la complicidad de un compañero de juego, que está junto
a él, que lo acompaña, que lo estimula. “Las dificultades provocadas por un
campo de juego limitado, o por circunstancias frustrantes, a menudo encienden
las sorpresas esenciales que más tarde contemplamos como creatividad”
(Nachmanovitch, 2007:102), y esto puede observarse en el jugar del niño
hospitalizado. En las bellas palabras de Pichon Rivière (2000:19) “el objetivo
estético en tanto recreación de vida, es la vivencia de lo maravilloso donde
subyace la angustia, el temor y la muerte” y como señaló Wellington Nogueira
[8], fundador de Doctores da Alegria: “Nada
de lo que yo pueda crear va a ser más fascinante que lo que un niño pueda crear
en la adversidad de una internación”.
El payaso de hospital no viene a suplir la tarea del personal
sanitario con respecto a la salud del niño, sino que viene a colaborar con el
mismo. Es por esta razón que, para que el trabajo del payaso de hospital sea
optimizado, deberá contar con el apoyo del equipo sanitario que lo atiende
habitualmente y que puede brindar datos de suma importancia respecto del
paciente. Esto implica hablar de un equipo multidisciplinario que pueda abarcar
desde distintos ángulos al niño como un sujeto biopsicosocial y a su salud en
función de dichos aspectos.
Para reflexionar… la necesidad de un cambio
Generalmente, el personal sanitario de las instituciones
valora las labores de grupos de voluntarios, que apuntan a promover el jugar de
los niños hospitalizados, a veces por reconocer el valor que dicho espacio
tiene y otras por considerarlo un momento recreativo para los niños, pero no es
un espacio que esté institucionalizado y al cual se le otorgue la relevancia que
realmente tiene.
Retomo las palabras de María Colomer Pache: “Los hospitales
(…), demasiados espacios públicos y sociales siguen siendo inadecuados para
responder a las necesidades de niños y niñas. Se les sigue negando el derecho a
ser niños, negándoles el juego y la risa…”. Parecería que cuesta comprender el jugar de los niños en su
verdadera dimensión, con la importancia que ello tiene en el desarrollo de un
niño sano; aún hoy, el jugar del niño es
visto como una forma de recreación propia de la infancia y no como la base de
la construcción de la subjetividad de la persona.
Es por lo expuesto, que considero una necesidad promover y
ampliar distintos espacios de juego para los niños que se encuentran
hospitalizados, porque es una necesidad para ellos, para continuar su proceso
de crecimiento en forma saludable, y porque es un derecho que está contemplado
en nuestra Constitución y que debería ser cumplido en la realidad efectiva.
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Panel de apertura: 22/04/02 “Aportes de la medicina, la psicología y la
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(psicóloga). Dr. Julio Busaniche (médico pediatra). Lic. Carlos Cullen
(filósofo).